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保险赔偿范围,药物过敏保险公司该不该赔

2019-07-11 08:38:54 分类:保险知识    

本案争论的焦点在于,保险公司认为药物过敏不属于意外伤害而拒赔;但受益人刘先生认为被保险人死亡应属于意外,该赔。

案例回放:

刘先生的儿子刘晓(化名)是在校大二学生。今年年初的一天,刘晓突感身体不适,腹痛难止。刘先生随即将儿子送到附近一家医院就诊,经夜间值班医生初步诊断为急性肠胃炎。于是,医生给他开了专治肠胃炎的药物进行点滴治疗。

第二天,刘晓即被告知可回家休养。第三天,在家休养期间的刘晓突然呼吸急促,并开始呕吐不止。虽然被马上送到医院进行急救,但终因医治无效死亡。刘先生无法接受这个事实,只被确认为肠胃炎的儿子为何猝死?经医院最后解剖诊断,刘晓是由于迟发性药物过敏直接导致死亡。

办完儿子的葬礼后,刘先生拿着儿子的意外伤害险及附加意外伤害医疗保险的保单,来到保险公司,提出理赔申请。经过核赔,保险公司认为刘晓是在接受疾病治疗过程中死亡的,不属于意外伤害的范畴。由于刘晓投保的是人身意外伤害险,并非疾病死亡与医疗保险,因此,保险公司不应承担赔偿责任。案例分析:

本案争论的焦点在于,保险公司认为药物过敏不属于意外伤害而拒赔;但受益人刘先生认为被保险人死亡应属于意外,该赔。也就是说,只要判断药物过敏是否属于意外伤害范畴,即可判断保险公司是否应该作出赔偿。

专家认为,意外伤害的定义,是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。对于被保险人刘晓来说,医院按照医疗规程为其注射的药物,可以认定为外来的物质,即具有外来的因素。他去医院接受治疗的目的,是医治肠胃炎病症,没有料到会因药物过敏反应导致身亡,显然被保险人又同时具备突然的和非本意因素,而且,就导致死亡的原因而言,也非被保险人本人的疾病所致。

但是,从保险业行业经验和通常惯例来看,意外伤害还强调具有使被保险人身体遭受剧烈伤害的外在表现。也就是说,保险业对意外伤害理解侧重于人身以外的、有形实体对身体的极短时间所造成的伤害,如:空中物体坠落、建筑物倒塌、意外落水、交通事故等对被保险人身体所造成的有明显外伤的伤害。

按照保险业的上述理解,被保险人因药物过敏而导致的人身伤害或死亡,应该属于意外伤害险的除外责任。

维权意见:

律师认为,在司法实践中,根据我国现有法律,判断保险公司是否承担赔偿责任,关键要看保险业对意外伤害的内涵及其理解,且在订立保险合同时是否已经向投保人或被保险人明确说明,投保人或被保险人是否是在对意外伤害内涵的认知与保险业达成一致的情况下,同保险公司订立合同。

基于保险人同投保人存在信息严重不对称的情况,又由于对于缔约效率和成本的要求,法律将保险合同确定为最大诚信合同。对于合同主体的任何一方而言,如果在订立保险合同时,或是履行保险合同时,任何一方有违这一原则的话,都要受到法律的否定。

所以,就本案而言,尽管药物过敏属于意外伤害险的除外责任,但也不能必然得出保险公司不承担责任的结论。

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